|
| Your responses will be kept
confidential |
|
Personal
Data
Persoonsgegevens
Datos Personales
Dati personali
|
|
| Version Number Patient Registratie |
|
|
Voornaam
|
|
Achternaam
|
|
Geboorte Datum
|
(dd/mm/aaaa) |
| Welke symptomen van ziektebeeld(en) heeft
u? |
Anders:
|
| Is de diagnose vastgesteld door een reguliere arts?
Verklaar svp: |
|
| Welke medicijnen gebruikt u? |
|
| Hoe is uw hart t.o.v. spirituele handoplegging, aura
reading, spirituele genezing en spirituele operaties? |
|
| Hoe is (was) de relatie met je moeder? |
|
| Hoe is (was) de relatie met je vader? |
|
| Hoe is (was) de relatie met je zus(sen)? |
|
| Hoe is (was) de relatie met je broer(s)? |
|
| Hoe vaak zie (zag) je moeder uit eigen wil? |
|
| Hoe vaak zie (zag) je vader uit eigen wil? |
|
| Hoe vaak zie (zag) je zus(sen) uit eigen wil? |
|
| Hoe vaak zie (zag) je broer(s) uit eigen
wil? |
|
Ervaringen Levensfase Zwangerschap
(Keuze uit meer mogelijk door CTRL Muis Klik) |
|
Ervaringen Levensfase 0-7 jaar
(Keuze uit meer mogelijk door CTRL Muis Klik)
|
|
|
Ervaringen Levensfase 7-14 jaar
(Keuze uit meer mogelijk door CTRL Muis Klik)
|
|
|
Ervaringen Levensfase 14-21 jaar
(Keuze uit meer mogelijk door CTRL Muis Klik)
|
|
|
Ervaringen Levensfase 21-28 jaar
(Keuze uit meer mogelijk door CTRL Muis Klik)
|
|
|
Ervaringen Levensfase 28-35 jaar
(Keuze uit meer mogelijk door CTRL Muis Klik)
|
|
|
Ervaringen Levensfase 35-42 jaar
(Keuze uit meer mogelijk door CTRL Muis Klik)
|
|
|
Ervaringen Levensfase 42-49 jaar
(Keuze uit meer mogelijk door CTRL Muis Klik)
|
|
|
Ervaringen Levensfase 49-56 jaar
(Keuze uit meer mogelijk door CTRL Muis Klik)
|
|
|
Ervaringen Levensfase 56-63 jaar
(Keuze uit meer mogelijk door CTRL Muis Klik)
|
|
|
Ervaringen Levensfase 63-70 jaar
(Keuze uit meer mogelijk door CTRL Muis Klik)
|
|
|
Ervaringen Levensfase 70-77 jaar
(Keuze uit meer mogelijk door CTRL Muis Klik)
|
|
|
Ervaringen Levensfase 77-84 jaar
(Keuze uit meer mogelijk door CTRL Muis Klik)
|
|
|
Ervaringen Levensfase 84- jaar
(Keuze uit meer mogelijk door CTRL Muis Klik)
|
|
Onderstaand kunt u additionele informatie aangaande uw situatie,
vraag of suggestie weergeven:
|
|
|
| What zou u willen toevoegen op dit formulier
om de Online Patient Registratie te verberen? Een emotionele gebeurtenis
die nog niet op de lijst. |
|
| Uw email om bevestiging ontvangst te versturen |
|
|
|
|
| |
|